从7月1日起，市人力社保局、市卫健委联合印发的《宁波市工伤保险医疗管理与医疗费结算试行办法》(以下简称《办法》)将正式施行。根据《办法》，工伤职工医疗费将从原来的单位或个人全部垫付调整为直接结算。为此，市人社部门首批推出了16家工伤职工住院医疗费直接结算定点医疗机构。


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工伤职工就医医疗费可直接结算

《办法》明确，将工伤职工医疗费从原来的单位或个人全部垫付调整为直接结算。工伤职工在本市定点医疗机构门诊或住院就医时，先由单位或职工垫付医疗费(含康复医疗费)，待定点医疗机构收到社会保险行政部门“待定工伤”或“工伤”信息后，其后续发生的符合规定的医疗费，使用本人社会保障卡直接结算。单位或职工门诊垫付的医疗费，按规定到所辖社保经办机构办理工伤保险医疗费零星报销;住院垫付的医疗费，办理出院手续时由定点医疗机构退还。

明确工伤保险基金支付范围标准

目前，工伤保险制度已覆盖到全市机关、企事业各类用人单位和职工，参保人数达到340万，实现了职业人群全覆盖。《办法》适应新形势发展，将工伤职工就医管理与医疗费结算覆盖范围，从企业职工扩大到全市已参加工伤保险的所有单位职工。为保障工伤职工的待遇，工伤职工在医疗机构治疗工伤所发生的符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务标准(以下统称“三个目录”)范围的医疗费，由工伤保险基金支付。“三个目录”暂按宁波市使用的工伤保险有关目录执行，今后国家和省另有规定的从其规定。同时，对工伤保险基金不予以支付的费用范围也进行了明确规定。

提升服务管理水平让群众“少跑腿”

《办法》规定，取消工伤职工住院期间院外检查、转外就医、异地居住就医、设立家庭病床等“核准制”手续，实行“备案制”。参保职工受到事故伤害后，用人单位可通过网络平台进行报告，并提出工伤认定申请。同时，《办法》强化了用人单位对工伤职工就医的责任，定点医疗机构应当按照工伤医疗管理有关规定为职工提供及时有效的医疗服务。

“先试点、后扩大”逐步推进工伤医疗费直接结算

按照“先试点、后扩大”原则，我市将逐步推进工伤职工医疗费直接结算工作。首批16家工伤职工住院医疗费直接结算定点医疗机构为:宁波市第一医院、宁波市第二医院、宁波大学医学院附属医院、宁波市医疗中心李惠利医院、宁波市医疗中心李惠利东部医院、中国人民解放军第906医院、宁波市第六医院、宁波市第七医院、宁波市康复医院、宁波市鄞州人民医院、宁波市北仑区人民医院、奉化区人民医院、余姚市人民医院、慈溪市中医医院、象山县第一人民医院、宁海县第一医院。

下一步，从2020年1月1日开始，全市其他工伤定点医疗机构将实行职工工伤住院医疗费直接结算。从2020年7月1日开始，全市工伤定点医疗机构全部实现职工工伤门诊和住院医疗费直接结算。

此外，《办法》还规范了工伤职工特殊情况就医医疗费处理、职工“待定工伤”转变为“非工伤”医疗费处理办法以及职工境外工伤事故发生后的相关待遇等方面问题。

(资料来源:北仑教育微信公众号)